Informacje od Konsultanta Krajowego 
w dziedzinie pediatrii

Warszawa 13.06.02 r.

 

Raport z narady Konsultanta Krajowego z Konsultantami Wojewódzkimi w dziedzinie pediatrii (03.06.2002r.)
Z udziałem: Posłów na Sejm Rzeczypospolitej Polskiej – Członkami Podkomisji Nadzwyczajnej ds. Kształcenia Podyplomowego Członków Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
(Raport przygotowano w oparciu o dyskusję oraz pisemne raporty z poszczególnych województw)

Cel spotkania: 
OCENA FUNKCJONOWANIA SYSTEMU OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD DZIECKIEM W POLSCE

W spotkaniu udział wzięli:
– Konsultancj i Wojewódzcy w dziedzinie pediatrii zał. Nr 1
– Posłowie na Sejm Rzeczypospolitej Polskiej – zał. Nr 2 
Członkowie Podkomisji Nadzwyczajnej ds. Kształcenia Podyplomowego
– Członkowie Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego zał. Nr 2


W dyskusji udział wzięli:
¨ doc. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska
¨ prof. dr hab. n. med. Maria Korzon
¨ poseł dr Maria Gajecka-Bożek
¨ prof. dr hab. n. med. Antoni Dyduch
¨ pProf. dr hab. n. med. A. Walczak 
¨ doc. dr hab. n. med. Jacek Wysocki 
¨ dr Marian Patrzałek 
¨ prof. dr hab. n. med. Marian Krawczyński
¨ prof. dr hab. n. med. Leszek Szewczyk
¨ prof. dr hab. n. med. Jerzy Stańczyk
¨ dr Tadeusz Plawgo w zastępstwie dr Ewy Szwałkiewicz-Warowickiej
¨ dr Józef Rusin
¨ dr Teresa Szymczyk
¨ prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
¨ prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski


Podczas narady wskazano na wiele niepokojących zjawisk jakie w ostatnich kilku latach (po wprowadzeniu reformy służby zdrowia) mają miejsce zarówno w organizacji jak i funkcjonowaniu opieki medycznej nad dzieckiem i młodzieżą w Polsce. 
Dyskutanci zgodnie wskazali na 5 głównych problemów w systemie opieki nad dzieckiem w Polsce:
1. Źle funkcjonująca Podstawowa Opieka Zdrowotna, w tym również działania profilaktyczne.
2. Zlikwidowanie Medycyny Szkolnej.
3. Zmiany organizacyjne w pediatrycznym lecznictwie zamkniętym skutkujące załamaniem się systemu opieki medycznej. 
4. Niedoskonały system kształcenia podyplomowego i trudności z kształceniem ustawicznym.
5. Brak uregulowań prawnych w funkcjonowaniu Krajowego Nadzoru Specjalistycznego


Ad. 1. Z chwilą wprowadzenia reformy służby zdrowia zlikwidowano w większości województw poradnie D (w niektórych województwach - wszystkie). Pomieszczenia przejęte przez lekarzy rodzinnych służą wszystkim, tak więc przed gabinetem lekarza rodzinnego oczekują w jednym pomieszczeniu: dzieci zdrowe do szczepienia, dzieci chore i dorośli z różnymi schorzeniami.
Wynikiem przejęcia przez lekarza rodzinnego opieki nad dziećmi lekarze pediatrzy zatrudnieni w Poradni D zostali bez kontraktów, zarówno w POZ jak również jako specjaliści. Zlikwidowano bowiem specjalistyczne poradnie Pediatryczne. W ten sposób lekarz specjalista pediatra przestał funkcjonować w lecznictwie otwartym. 
Aktualnie, pierwszy kontakt dziecka z lekarzem specjalistą chorób dzieci ma miejsce dopiero w szpitalu, w oddziale dziecięcym. Wynikiem tych zmian jest sytuacja, w której dzieci w Polsce nie mają dostępu do specjalisty pediatry w lecznictwie otwartym. Nastąpił wyraźny wzrost liczby konsultacji pediatrycznych w Izbach Przyjęć, szpitali na różnym szczeblu opieki. 
Sytuacja ta w połączeniu z brakiem kontraktów dla Izby Przyjęć jako miejscu pomocy doraźnej, skutkuje przyjmowaniem dzieci do oddziałów szpitalnych, nie zawsze uzasadnionych stanem dziecka, raczej błędami w organizacji opieki medycznej nad dzieckiem. Brak fachowej opieki pediatrycznej to przyczyna późnych i błędnych rozpoznań przekładających się zarówno na zgony jak i jakość życia. (Dysponuje przykładami)
Brak opieki specjalistycznej skutkuje brakiem profilaktycznych badań lekarskich u dzieci niezależnie od grupy wiekowej. Sporadyczne kontrole i wyniki raportów Pielęgniarskiego Nadzoru Pediatrycznego wskazują na dramatyczny spadek zaszczepialności zauważalny od 2000 roku. W chwili obecnej można stwierdzić, że utracono kontrolę nad szczepieniami u dzieci a profilaktyka w Pediatrii przestała istnieć. Bilanse wykonywane są „przy okazji choroby”. Lekarze rodzinni nie są rozliczani z profilaktycznych badań i nikt nie sprawuje nad nimi merytorycznego nadzoru. Pomimo, że zajmują się leczeniem dzieci nie podlegają Krajowemu Nadzorowi w Dziedzinie Pediatrii. 
Ad. 2. W większości województw Medycyna Szkolna przestała funkcjonować. Dziecko w wieku szkolnym pozostało bez profilaktyki (szczepienia, badania profilaktyczne, profilaktyka próchnicy itp.). 
Ad. 3. Zmiany organizacyjne w lecznictwie zamkniętym są niekorzystne dla pediatrii i dzieci. Wskazano na liczne przykłady zamykania oddziałów noworodkowych tam gdzie utrzymywane są oddziały położnicze. 
Organizacyjnie, następuje włączanie oddziałów noworodkowych do położniczych lub łączenie ich z oddziałem pediatrycznym – tworzenie kompleksów położniczo-noworodkowych lub oddziałów noworodkowo-pediatrycznych. 
Z tym faktem wiąże się również drugi a mianowicie, przy wystąpieniu określonej patologii u noworodka pozostaje on w oddziale pediatrycznym a matka około 5 doby po porodzie zostaje wypisana do domu. Brutalne zerwanie więzi z matką, przerwanie procesu fizjologicznej kolonizacji i karmienia piersią, zaowocuje w przyszłości szeregiem chorób i nieprawidłowości.
Likwidacja oddziałów noworodkowych to powrót do lat siedemdziesiątych, kiedy nie było jeszcze wyodrębnionych samodzielnych oddziałów noworodkowych. Wydzielenie oddziałów noworodkowych i zatwierdzenie neonatologii jako szczegółowej dyscypliny medycznej w obrębie pediatrii to kamień węgielny pod budowę nowoczesnej neonatologii w Polsce. 
Przyjęty i realizowany model trójstopniowej opieki perinatalnej w Polsce z powstaniem nowoczesnych, dobrze wyposażonych oddziałów noworodkowych i oddziałów intensywnej terapii noworodka (ITN), zaowocował wyraźnym spadkiem zgonów w okresie okołoporodowym i noworodkowym, z wyraźnym wpływem na obniżenie wskaźnika umieralności niemowląt. 
Wraz z rozwojem neonatologii i intensywnym kształceniem neonatologów nastąpił również niezwykle korzystny rozwój specjalizacji w pielęgniarstwie. Wykształcona pielęgniarka specjalistka wraz z lekarzem stanowi modelowy przykład właściwie sprawowanej opieki nad noworodkiem. W oddziałach noworodkowych obowiązują zupełnie inne przepisy, dotyczące zarówno wykorzystywania łóżka jak i liczby noworodków podległych opiece 1 pielęgniarki. Likwidacja oddziałów ITN skutkuje wydłużaniem drogi transportu noworodka z zagrożeniem życia, załamuje ogniwo dobrze funkcjonującej sieci specjalistycznych, refencyjnych oddziałów. Niewykorzystany, cenny sprzęt (zakupiony ze społecznych środków) pójdzie do magazynów. W konsekwencji wzrośnie liczba zgonów noworodków i pogorszy się jakość życia tych, które przeżyją – dorosłych obywateli. Należy poważnie obawiać się o zahamowania tempa obniżania się wskaźnika umieralności niemowląt lub nawet jego wzrost. Zamykanie oddziałów ITN jest wynikiem „polityki” Kas Chorych, które nie chcą kontraktować świadczeń w tych oddziałach. W konsekwencji jeden oddział ITN w województwie to skuteczna ingerencja Kas Chorych w organizację opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. 
Utrudnienie dostępu potrzebującemu dziecku do właściwej opieki medycznej to nieprzestrzeganie Praw Dziecka. Dziecko ma gwarantowany bowiem swobodny dostęp do specjalistycznej opieki medycznej i świadczenie medyczne w oddziale przeznaczonym dla dzieci, w którym leczony jest przez specjalistów chorób dzieci. W chwili obecnej Kasy Chorych kontraktują świadczenia dla dzieci w oddziałach dla dorosłych. 
Dotyczy to w szczególności chorób zakaźnych, laryngologii, chirurgii, ortopedii i neurologii. Często ma to miejsce, pomimo istnienia w tym samym mieście oddziałów przeznaczonych do leczenia dzieci. To przykłady łamania Praw Dziecka. 
Kolejno, Kasy Chorych narzucają nowe kryteria dla oceny wykorzystania łóżka w oddziałach dziecięcy ustanawiając poprzeczkę na 80%. Obowiązujące wcześniej 60% - 70%, jest wynikiem konieczności izolacji dzieci z niektórymi chorobami. Nadal istnieją choroby przenoszące się drogą kropelkową czy poprzez kontakt bezpośredni co usprawiedliwia w pediatrii przyjęcie innych kryteriów. Zmniejszanie powierzchni dla oddziałów pediatrycznych i zamykanie oddziałów pediatrycznych to niesłuszna i krótkowzroczna polityka. Zmniejszenie liczby rodzących się dzieci to nie proste przełożenie na zmniejszenie się liczby dzieci chorych. 
Takie podejście do pediatrii jak w procesie, który rozpoczął się w 1999 roku, zaowocuje z pewnością wzrostem liczby dzieci chorych i hospitalizowanych . 
Odnotowujemy przykłady zmniejszania liczby łóżek, zmniejszania powierzchni lub łączenia łóżek dziecięcych z dorosłymi. 
Prawo jednakowego dostępu do świadczeń medycznych dla dzieci w całej Polsce nie jest przestrzegane. W różnych województwach różnie jest realizowany program przewlekłego leczenia dzieci na WZW typu B i C. Na kilkadziesiąt zgłaszanych dzieci, które potrzebują leku poszczególne kasy chorych kontraktują kilka do kilkunastu kuracji. Nieodpłatnie mogą się więc leczyć tylko niektóre dzieci. To krótkowzroczna polityka skutkująca zwiększeniem liczby zgonów wskutek raka wątroby lub liczby oczekujących na przeszczep wątroby. W tym aspekcie nasuwa się pytanie o politykę 
w zakresie planowania wydatków na opiekę medyczną.
Ad. 4. Coraz trudniejsze jest kształcenie podyplomowe lekarzy. Dotyczy to zarówno możliwości uzyskania oddelegowania jak i kosztów szkolenia. 
Pracownicy Służby Zdrowia są jedyną grupą społeczną, która kształci się na koszt własny a poniesionych kosztów na kształcenie nie może odliczyć od podatku jako koszt uzyskania przychodu. Wyraźnie spada liczba chętnych do specjalizowania się w pediatrii. 
Ad. 5. Odnośnie funkcjonowania Krajowego Nadzoru Specjalistycznego.
Konsultanci Wojewódzcy w dziedzinie Pediatrii nie posiadają stałych uprawnień do kontrolowania placówek służby zdrowia świadczących usługi medyczne dla dzieci. Rozporządzenie Dz. U. Nr 156/2001 poz. 1830 nie daje konsultantom tego prawa. 
Brak również rozporządzenia kto kontroluje i nadzoruje pracę lekarza POZ sprawującego opiekę nad dzieckiem. Wiadomo, że lekarz rodzinny może być: pediatrą, ginekologiem, internistą, chirurgiem a nawet radiologiem lub patomorfologiem. Aktualnie, Konsultanci Wojewódzcy, każdorazowo zwracają się do Wojewody o zgodę na kontrolę w oddziałach pediatrycznych, nie dotyczy to jednak POZ. Konsultanci Wojewódzcy niektórych województw do dnia 03.06.02r. nie otrzymali żadnych umów i warunków sprawowania funkcji konsultanta. Nie otrzymali też wynagrodzenia (niektórzy tak funkcjonują od 3 lat). Ponadto Konsultanci Wojewódzcy nie mają żadnych środków finansowych na swoją działalność (rozliczanie delegacji, finansowanie biura itp.).

Inne niekorzystne zjawiska odnotowane w Pediatrii.
1. Zlikwidowano również przy wszystkich oddziałach dziecięcych szpitali powiatowych tzw. Poradnie Konsultacyjne. Istnienie przed reformą tych poradni pozwalało z jednej strony skrócić pobyt dziecka w oddziale, a z drugiej strony w wielu przypadkach pozwoliło uniknąć niepotrzebnych hospitalizacji. Poradnia konsultacyjna wraz z ordynatorem oddziału pediatrycznego stanowiła ważne ogniwo w nadzorze wojewódzkim łączące lekarzy POZ z Konsultantem Wojewódzkim.
2. Odnotowuje się wyraźny wzrost hospitalizacji w oddziałach pediatrycznych. 
Przyczyny: leczenie i diagnozowanie ambulatoryjne jest finansowo nieopłacalne. Lekarze POZ kierując pacjenta do oddziału szpitalnego obniżają swoje koszty. Lekarze specjaliści też chętnie kierują pacjentów do szpitala (limit porad i niskie ceny za poradę). Pacjent też coraz częściej chętnie korzysta z leczenia szpitalnego unikając coraz droższego leczenia ambulatoryjnego i żmudnych absorbujących badań dodatkowych wykonywanych w trybie ambulatoryjnym. Znaczna część świadczeń medycznych przenoszona jest więc do szpitali co znacznie podnosi wydatki na służbę zdrowia sprawującą opiekę nad dziećmi. 
System dziennych oddziałów pediatrycznych i pediatra pracujący w POZ to sposób na obniżenie kosztów i poprawę jakości świadczeń dla dzieci. 
3. Odnotowuje się wyraźny wzrost prób samobójczych i samobójstw oraz liczby uzależnionych dzieci i młodzieży. 
Istnieje więc konieczność utworzenia sieci Poradni Psychologicznych i Psychiatrycznych dla młodzieży, zwłaszcza wobec braku lekarza w szkole i jego działań na rzecz profilaktyki i terapii uzależnień oraz zaburzeń emocjonalnych. 

Podsumowanie:
1. Opieka medyczna nad dzieckiem w Polsce jest zła i dotyczy to zarówno opieki ambulatoryjnej jak i lecznictwa zamkniętego.
2. Dzieci w Polsce nie mają jednakowego dostępu do świadczeń medycznych.
3. Podstawową opiekę nad dzieckiem w Polsce powinien sprawować pediatra.

Należy więc niezwłocznie:
1. Przywrócić właściwe miejsce profilaktyki w pediatrii, która jest profilaktyką na całe życie.
2. Przywrócić właściwe proporcje pomiędzy profilaktyką a medycyną naprawczą (co jest konieczne chociażby z uwagi na konieczność dostosowania standardów obowiązujących w UE).
3. Przywrócić kontrolę nad szczepieniami i poprawić „zaszczepialność”.
4. Powstrzymać proces zamykania oddziałów noworodkowych tam gdzie utrzymywane są oddziały położnicze.
5. Powstrzymać łączenie oddziałów noworodkowych z pediatrycznymi oraz łączenie oddziałów dziecięcych z oddziałami dla dorosłych.
6. Zwiększyć zadania i uprawnienia działu nadzoru nad matką i dzieckiem przy urzędach wojewódzkich.
7. Przywrócić profilaktykę próchnicy (około 85% - 90% dzieci w wieku szkolnym ma próchnicę, której nie leczy).
8. Przywrócić czy umożliwić kontrolę Krajowemu Nadzorowi Specjalistycznemu w dziedzinie pediatrii nad wszystkimi placówkami, które świadczą usługi medyczne dla dzieci niezależnie od specjalności szczegółowej.

 

Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii
Doc. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska